大榮旅遊

台北市中山區104南京東路二段66號12樓
台北(02)2522-3219 | 台中(04)2299-4567 | 高雄(07)272-7690
統編28838401 交觀甲7037 品保北1681


大榮國際旅行社信用卡簽帳單
持卡人同意以信用卡支付下列費用，並遵守發卡機構約定條約，一經簽訂此簽帳單，均應按
本單之金額，付款予發卡銀行。　　煩請告知您要開立代收轉付收據的正確抬頭及統一編號

商店名稱

 大榮國際旅行社股份有限公司 團　　名  
消費日期 中華民國　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日
持卡人卡號 　　　　　　　-　　　　　　　-　　　　　　　-　　　　　　　 背面末三碼(　　　　　　　　)
信用卡別
口 VISA 口 MASTER 口 JCB 暫不受理大來卡與美國運通卡
信用卡有效日期 　　　　　　月　　　　　　年(西元)  　 授權號碼:　　　　　　(無需填寫)
交易項目 口 旅遊團費訂金　口 旅遊團費　口 機票款　口 其他　　　　　　　　　　　　　　.

口 代付他人旅遊團費訂金(姓名　　　　　　　　;　　　　　　　　;　　　　　　　　)

口 代付他人旅遊團費 (姓名　　　　　　　　;　　　　　　　　;　　　　　　　　)
消費金額 　　　拾　　　萬　　　仟　　　佰　　　拾　　　元整　　　NTD:　　　　　　　　　　元
身份證字號   出生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日
持卡人姓名  
持卡人簽名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽名請與信用卡背面簽名式相同)
持卡人電話 (H)　　　　　　　　　　　　　　(O)　　　　　　　　　　　　手機
持卡人地址  
收據-

開立代收轉付		 公司抬頭

統一編號

***煩請填妥後，回傳至---->>>傳真：(02)2581-2618 | (04)2299-2200 | (07)272-7215

承辦業務：　　　　　　　　　　　先生/小姐　

地址：台北市中山區104南京東路二段66號12樓 | 台中市北屯區文心路四段208之1號9樓-A | 高雄市前金區中正四路235號17樓-4